- 爬樓梯之參考時間修正為「一星期」。
- 橘色註解的部份，為列舉屬於輔具之項目，評估執行能力時，是以「不使用輔具」之情境為前提。
綠色部分是大致上歸納出可運用於各項目的指導語。
各位的意見可直接回覆於本文下方留言處，
我會整理、修正後再將修改版本另外貼上來。
項目 | 平常表現 | 困難程度 | 執行能力 | 情境(不用輔具) |
1. 餵食 | 請問你今天是自己吃早餐的嗎？是使用筷子或是湯匙？需不需要別人幫你挾菜？那昨天晚餐呢？ | 如果整個吃飯的過程都要由你自己做的話，你會覺得是簡單、有點難、或是很難？ | 請你現在用桌上的筷子和湯匙，將海綿挾/撈起並放到嘴邊，就像吃飯一樣。 | 坐於桌前(坐於有靠背、無把手之硬式椅子)，桌上擺放碗筷、湯匙與海棉。 註：加粗握把之輔具、夾子式筷子皆屬於輔具。 |
2. 洗澡 | 請問你昨天晚上是自己洗澡、洗頭的嗎？背部跟腳也都是自己洗的嗎？需不需要別人幫忙、或是在旁邊看著以防跌倒？再前一天的晚上呢？ | 如果整個洗澡的過程都要由你自己做的話，你會覺得是簡單、有點難、或是很難？ | 請你做出洗澡的動作。包含洗身體、洗頭、洗腳和背部。 | 坐於有靠背、無把手之硬式椅子(模擬馬桶/便椅)上，並給予一條長方形之毛巾(可用於擦拭身體或洗澡時用)。 註：長柄刷屬於輔具。 |
3. 個人衛生 | 請問你今天早上是自己刷牙洗臉的嗎？需不需要別人幫你擠牙膏或是擰毛巾？昨天呢？ | 如果整個刷牙洗臉的過程都要自己做的話，你會覺得是簡單、有點難、或是很難？ | 1. 請你將這條毛巾擰乾並做出洗臉的動作。 2. 請你將牙膏擠在牙刷上，並做出刷牙的動作。 | 坐於桌前(坐於有靠背、無把手之硬式椅子)，桌上擺放放有溼毛巾的臉盆、牙刷、牙膏。 註：牙粉屬於輔具。 |
4. 穿衣 | 請問你今天這套衣服是自己穿的嗎？有沒有自己扣釦子或是拉拉鍊？需不需要別人幫忙？或是需要有人在旁邊看著以防跌倒？昨天呢？ | 如果整個穿衣服的過程(包含扣釦子、拉拉鍊)都要你自己做的話，你會覺得是簡單、有點難、或是很難？ | 1. 請你將這件衣服/外套/褲子穿上，直接套在原本的衣服外就可以，並將釦子扣好/拉鍊拉起。 2. 請你打開釦子/拉鍊，並將衣服/褲子脫掉。 | 坐於有靠背、無把手之硬式椅子上，旁邊放有短袖polo衫、拉鏈式外套、褲子各一件。 |
5. 大便控制 | 請問你這一個星期以來，大便會不會有失禁或便秘的問題？(若會便秘)軟便劑會自己記得、並且拿來吃嗎？還還是要別人拿給你？ | 請問對於大便的控制，你會覺得是簡單、有點難、或是很難？ | 無。 | 無。 |
6. 小便控制 | 請問你這一個星期以來，小便會不會有失禁或便秘的問題？ | 請問對於小便的控制，你會覺得是簡單、有點難、或是很難？ | 無。 | 無。 |
7. 如廁 | 請問你今天上廁所的時候，是自己過去的嗎？穿脫褲子與擦屁股的動作需不需要別人幫忙？或是需要有人在旁邊看著以防跌倒？昨天呢？ | 如果整個上廁所的過程(包含移動至廁所、穿脫褲子、清潔)都要你自己做的話，你會覺得是簡單、有點難、或是很難？ | 請你示範上廁所的動作給我看(只需以動作表示，不需直接穿脫褲子)。 註：考慮老年人上廁所時也都會扶著牆壁，因此執行動作時，個案可扶物。 | 一張有靠背、無把手之硬式椅子當作馬桶。 註：拐杖、助行器皆屬於輔具。 |
8. 移位 | 請問你今天從床上換到椅子/輪椅上，或是從輪椅換到另外一張椅子上時，是自己做的嗎？需不需要有人扶著你、或是在旁邊看著以防跌倒？昨天呢？ | 如果整個換位子的過程都要你自己做的話，你會覺得是簡單、有點難、或是很難？ | 請你從輪椅換到這張椅子上。 註：可撐著椅面或膝蓋，但不可以扶物。 | 一張有靠背、無把手之硬式椅子。 註：拐杖、助行器皆屬於輔具。 |
9. 室內行走 | 請問你今天家裡或醫院走路的時候，需不需要有人扶著你、或是在旁邊看著以防跌倒？昨天呢？ | 如果由你自己走的話，你會覺得是簡單、有點難、或是很難？ | 請你沿著這條走廊走 註：考慮老年人走路本來就會扶著東西，因此個案可扶走廊邊的把手。 | 醫院內的走廊。 註：拐杖、輪椅、助行器皆屬於輔具。 |
10. 爬樓梯 | 請問你現在家裡有沒有需要爬樓梯？(若不需每日)這禮拜有沒有爬樓梯？爬的時候，需不需要有人扶著你、或是在旁邊看著以防跌倒？ | 如果上下樓梯都由你自己來的話，你會覺得是簡單、有點難、或是很難？ | 請你爬上5階樓梯之後，再走下來。 | 醫院內、含兩邊扶把的樓梯5階。 註：拐杖、助行器皆屬於輔具。 |
